学术论文顾昕新中国70年医疗政策的大

顾昕年出生，北京人，荷兰莱顿大学政治学博士，美国哈佛大学与加州大学伯克利分校博士后，浙江大学公共管理学院教授、博士生导师，浙江大学社会治理研究院首席专家，浙江大学民生保障与公共治理研究中心专职研究员。主要从事社会政策、医疗卫生政策、产业政策、创新政策、发展主义、治理模式、社会选择、非营利组织等理论研究。出版《诊断与处方：直面中国医疗体制改革》《走向全民医保：中国新医改的战略与战术》《全民医保的新探索》《新医改的公益性路径》等学术专著。发表了大量中英文论文，入选国际知名学术刊物出版社爱思唯尔（Elsevier）年、年、年、年和年中国高被引学者（MostCitedChineseResearchers）榜单。

摘要：在新中国成立之后的前30年间，中国医疗政策嵌入在高度行政化的政治经济体制之中。行政协调在当时的中国成为所有社会经济活动的主宰性甚至排他性治理机制，医疗领域也不例外。新中国成立之后的后40年间，在改革与开放的大背景下，中国的医疗政策经历了三个阶段的大转型：第一阶段从—年，以调适性体制改革、行政治理弱化和市场机制发育不良为特征；第二阶段从—年，以国家再介入为特征，寻求行政治理与市场治理的再平衡；第三阶段启动于年，其特征是明确了新医改“去行政化”的大方向。“去行政化”着眼于各级政府推动治理范式和制度模式的创新，改变既有的行政力量大包大揽、行政机制主导一切的旧格局，让市场机制和社群机制在资源配置和组织协调方面发挥更积极的作用。政府、市场与社会的互动协同，行政、市场和社群机制的互补嵌入，将成为中国医疗政策大转型的新范式。

关键词：医疗政策；全民医保；去行政化；治理嵌入性；公共治理创新；新中国70年

本文来源：本文原载于《学习与探索》年第7期。

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导言：治理机制嵌入性与医疗政策大转型

无论何种物品或服务的提供，其协调或治理机制都可以分为三种，即行政机制、市场机制和社群机制（Bowles,）。这三种机制的运行特征可分别概括为“命令与控制”“选择与竞争”和“信任与监督”（格兰德，）。医疗服务有不同的特征，相应地，行政、市场和社群机制在不同种类医疗服务的治理上发挥着不同的作用。由于医疗服务的某些特征（限于篇幅，在此不能详述），市场治理的作用具有一定的局限性。但是，承认市场机制作用的局限性，并不意味着市场治理不能在医疗领域中资源配置和行动协调上发挥基础性作用。实际上，如果抑制市场机制正常发挥作用，会导致另外一些扭曲，尤其是对供方的负激励，不仅会降低效率，也会有损公平。如果行政机制的运作能够造就著名政治经济学家奥尔森（MancurOlson）所说的“市场强化型政府”（market-augmentinggovernment）（Olson,），那么政府行动和市场力量的互动就能相得益彰；反之，如果行政机制的主导造就了市场取代型或扭曲型政府，行政治理和市场治理就会互相削弱，导致政府和市场双失灵。

行政机制与社群机制的关系也类似，让社会治理运转起来，需要政府扮演能促型角色，而这样的政府就是社会政策学界所谓的“能促型国家”（theenablingstate）（GilbertandGilbert,）。与此同时，市场机制的运作有必要也有可能嵌入在社群治理之中，从而使个人利益的追求与集体（社群）公益的达成协调一致（Young,）。

因此，就医疗政策而言，行政、市场和社群机制如何形成互补嵌入性，才是真问题，而经济学界政府与市场二元对立之争和政治学界有关国家与社会关系的传统论辩，则是伪命题。但问题的复杂性在于，针对不同的医疗服务，行政机制和市场机制的互补嵌入性具有不同的方式，因此在比较的视野中对历史经验加以分析并展开方法论坚实的经验研究是至关重要的。新中国70年医疗政策的大转型路程为比较历史分析提供了很好的案例。

在新中国成立之后的前30年间，中国医疗政策嵌入在高度行政化的政治经济体制之中。正如所有未经改革洗礼的社会主义国家一样（Kornai,），行政协调在当时的中国成为所有社会经济活动的主宰性甚至排他性治理机制，医疗领域也不例外（Huang,）。在新中国成立之后的后40年间，在改革与开放的大背景下，中国的医疗政策发生了巨大变化。总体来说，市场机制开始发挥作用，社群机制依然孱弱，而行政治理与市场治理的关系正经历着从相互替代到互补嵌入的艰难转型。

中国在年启动的市场转型，将此前30年来形成的高度行政化医疗体制引上了去行政化的改革之路。行政治理的主导性逐渐消褪，市场治理逐步开始发挥作用。然而，时至今日，行政治理与市场治理的互补嵌入性格局尚未形成，政府主导与市场主导之争依然影响着医疗政策的制定和实施，而社群治理远未以常规性的方式嵌入整个公共治理体系之中。在社群治理尚处在萌芽状态的情况下，中国医疗政策的大转型在行政与市场治理之间的再平衡，始终处在极为艰难的“摸着石头过河”的过程之中，至今依然难以摸到一个稳定的平台。

这一行政与市场治理再平衡的过程可以分为三个阶段。

第一阶段的大转型是从—年。其中，在—年间，医疗领域主要发生了一些零碎性的调适性体制改革。从—年，尽管城镇职工基本医疗保险制度建立起来，但政府在医疗卫生领域诸多服务的筹资和提供上减少了责任，呈现出国家退出的特征，导致公共卫生的停滞和农村医疗保障的孱弱（Duckett,）。然而，国家退出或行政治理的弱化并不意味着市场机制能够自然运转正常。

第二阶段的大转型启动于年，以国家的再介入为特征（WHO,），即政府开始选择性地强化自身责任，在某些公共卫生领域和医疗保障体系中恢复了行政机制的主导性，而医疗服务体系却始终处在政府与市场之间的十字路口（YipandHsiao,）。中国医疗领域出现了政府与市场双失灵（顾昕，）和效率与公平双输家（Tang,etal,）情境，究其根源，在于行政治理与市场治理的不协调，以及社群治理的缺位。

这一阶段的大转型以年中国政府发布国家“新医改方案”为高潮。新医改方案推出了庞大而又复杂的改革配套，其核心内容可以概括为三大战略性举措，（1）建立全民医疗保险制度；（2）推进医保支付制度改革；（3）形成多元办医的格局。第一项举措属于需求侧改革，第三项举措属于供给侧改革，而第二项举措则将需求侧和供给侧改革连接起来。

在涉及全民医保推进和公共财政转型的需求侧改革上，新医改很快取得了实质性的进展，政府财政预算支出通过“补需方”的强化及其制度化，不仅使基本医疗保险体系在年就实现了全民覆盖，而且还为推进医保支付制度改革，进而重构医疗供给侧的激励机制奠定了基础。然而，基本医疗保险体系尽管已经基本上覆盖全民，但其制度和组织存在着严重的碎片化，无论是从公平还是从效率的角度来衡量，都给中国医疗保障事业的发展带来深远的负面影响（顾昕，）。

与此同时，在医疗供给侧，尽管市场力量已经引入，但作为计划经济遗产的行政化组织和制度结构依然左右着医疗机构的运行，医院呈现出“行政型市场化”的扭曲境况（顾昕，），医院的发展则遭遇到既有体制所营造的玻璃门（顾昕，）。在如何推进供给侧改革，即重构治理机制、调整政府管制、建构激励机制使供方有动力提供性价比高的服务，新医改面临着严峻的挑战（Yip,etal,）。

第三阶段的大转型始于年，中国医疗政策进入了以治理变革为轴心的新时代。年11月颁布的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》，勾画了“国家治理体系和治理能力现代化”的伟业，并纳入了不少具有革命意义的改革指导思想。例如，其第十五条写道：“全面正确履行政府职能。加快事业单位分类改革，加大政府购买公共服务力度，推动公办事业单位与主管部门理顺关系和去行政化，创造条件，逐步取消学校、科研院所、医院等单位的行政级别。建立事业单位法人治理结构，推进有条件的事业单位转为企业或社会组织。”《决定》首次明确提出了事业单位改革的“去行政化”方向，这是一个方向性的改革之举，不仅为社会事业的治理变革确立了原则，也关涉卫生事业改革与发展的方向。同十一届三中全会一样，十八届三中全会注定将成为中国改革史上的里程碑之一。

年10月，党的十九大的召开标志着中国的改革开放大业进入了新时代，中国医疗政策大转型走上了新征程。在此背景下，国家医疗保障局的建立则成为新医改进入新时代的新组织保障。随着公共治理体系组织和制度模式的不断创新，中国医疗领域中的需求侧改革将走向去碎片化，供给侧改革将走向去行政化（顾昕，）。

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推进全民医保、改革公共财政：政府强化医疗筹资责任

在医疗政策中，少有的共识之一是，唯有政府发挥积极主导作用，全民医疗保险方能实现。全民医保的主要功能是为民众提供医疗保险，分散其医疗费用的风险，同时构成第三方购买机制，对医疗服务提供者的行为形成制约。

医保的组织和制度模式多种多样，但大体可分为私立医保和公共医保两大类，前者由纯民营的保险机构负责运营，而后者则由政府设立的公立机构或政府管制下的民营机构负责运营。公共医保体系又依据筹资来源的不同可分为全民公费医疗（nationalhealthservice,NHS，通译“国民健康服务”）、全民健康保险（nationalhealthinsurance,NHI）和社会医疗保险（socialhealthinsurance,SHI）三大模式，其各有利弊（顾昕，）。由于存在着逆向选择的问题，由市场机制主导的民营保险业不可能覆盖全民，因此政府介入是医保体系实现普遍覆盖的必要条件。

（一）新中国前30年：单位福利社会主义与医保体系的碎片化

在改革开放之前，中国医疗体制是计划经济体制的组成部分，在很多方面呈现所谓“经典社会主义”的特征（科尔奈、翁笙和，），但在另外一些方面又呈现出中国特色。具有经典社会主义特色的部分是高度依赖于行政治理的等级化医疗服务体系，而具有中国特色的则是同样具有行政化特征但却碎片化的医疗保障体系。

就医疗保障而言，中国并没有如其他社会主义国家那样建立全民公费医疗体制，而是把基本上免费的医疗当成一种福利，提供给一部分特定的社会群体，包括国有部门的职工（即正式雇员）、离退休者、退伍军人、革命或因公伤残人士和在校大学生；免费医疗的资金来自工作单位，而不是国家，更不是来自保险机构；人口众多的农民则由其所在的人民公社实行合作医疗。无论是城市中以单位为基础的医疗保障，还是农村的合作医疗，都呈现某种集体主义的中国特色，但其治理并不依赖于社群机制，而是由国家力量通过行政机制的运作来支撑。

从整体上看，这种医保体系一直延续到20世纪80年代。在当时的城镇地区，每一个工作单位构成一个迷你型福利国家，而免费医疗就是单位向成员提供的福利之一（Gu,）。依据其覆盖范围、筹资来源和历史沿革的不同，免费医疗福利又分两种：公费医疗和劳保医疗。公费医疗覆盖国家机关和事业单位的正式职工以及这类工作单位的离退休者、在校大学生、退伍军人、革命伤残人士和在华工作的外国专家；劳保医疗则覆盖企业的正式职工。公费医疗的资金来源是国家预算；劳保医疗的资金来源是企业的福利基金，该项基金同时还要负担企业退休者的养老金和其他福利的开支。公费医疗自年开始实施，其覆盖面逐渐扩大，到年基本成形；劳保医疗制度在年建立，一开始是以一种社会保险的方式来运作，由工会以工资税的方式向企业征收并管理劳保金，但自年工会在“文化大革命”中停止运行之后，社会保险制度被取消，劳保医疗变成了企业福利（严忠勤，）。自年以后，直到20世纪80年代末期，严格意义上的医疗保险，无论是强制性还是自愿性，无论是公立的还是私立的，在中国基本上不存在。

无论是公费医疗还是劳保医疗，其单位制特征很容易令人联想起日本的职工福利模式，因此曾被视为一种“在职福利”（occupationalwelfare）（Lee,）。实际上，中国城镇地区实施的免费医疗是一种准国家福利，其筹资来源归根结底来自国家收入，只不过其组织特征呈现为“单位福利社会主义”（顾昕，）。公费医疗部分自不待言。就劳保医疗部分而言，企业的福利基金列入成本，受国家计划管理，同企业运营情况并不相关；即使企业亏损，其福利支出依然会由国家通过补贴来支付。

改革开放前在中国农村地区实行的合作医疗兴起于集体化运动时期。这种互助性制度本质上是一种基于社区的微型保险制度（

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