学术论文顾昕中国医保支付改革的探

摘要：医保支付改革是中国新医改的重中之重，早在年就确立为国家战略。然后，以DRG付费为例的新医保支付方式，历经十年努力，依然没有在医保支付上占据主导地位，也没有产生重构医疗供给侧激励结构的效果。在绝大多数试点中，都存在着科学主义、精英主义和神秘主义的倾向，导致行政力量在DRGs的分组、支付标准和质量保证等方面发挥主导作用。体现市场治理运作的供需双方谈判机制始终未能制度化，而市场机制所嵌入的社群机制运作，即医学学会-医院协会在游戏规则制定和执行中的协会治理，依然缺位。强化市场治理，激活社会治理，改善行政治理，是中国治理现代化的核心内容，也是新医改新时代推进医保支付改革前行的必由之路。

关键词：医保支付改革、疾病诊断组（DRGs）、激励结构、公共治理创新、社群治理

本文来源：《社会保障评论》，年7月第3期。

一、导言：医保支付改革的战略意义

中国新医改已经进入了新时代。新时代新医改的方向在于推进医疗事业的公共治理创新，转变行政机制的运作方式，强化市场机制的作用，激活社群机制的活力，从而让政府、市场与社会形成互动协同治理的新格局。[1]公共治理创新需要从医疗需求侧和医疗供给侧两方面同时入手，其中医保支付制度改革（以下简称为“医保支付改革”或“医保付费改革”）作为引入和完善市场机制的一种举措，在医疗供需两侧的改革起着关键性的纽带作用，具有战略意义。[2]

实际上，早在年发布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔〕6号，以下简称“国家新医改方案”）就提出：“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制”。[3]在此，医保支付改革的战略地位就已得以确立。

但是，医保支付改革推进的前置条件是全民医疗保险覆盖90%以上的人口且医保支付水平大幅度提高，唯有如此医保机构才能成为医疗服务的首要购买方。随着基本医疗保障体系的人口覆盖面不断扩大，这一条件开始具备。自年起，国务院或有关政府部门几乎每年都发布涉及医保支付改革的国家级文件，敦促地方大力推进以多元付费方式的组合改变按项目付费独大的格局。各地也纷纷采取了一些试点措施。[4]年10月25日中国政府颁布的《“健康中国”规划纲要》再次明确：“全面推进医保支付方式改革，积极推进按病种付费、按人头付费，积极探索按疾病诊断相关分组付费（DRGs）、按服务绩效付费，形成总额预算管理下的复合式付费方式，健全医保经办机构与医疗机构的谈判协商与风险分担机制”。[5]至此，医保支付制度改革从部门政策上升为国家战略。

然而，迄今为止，医保支付制度改革的进展总体来说依然缓慢，这一点突出反应在医疗供给侧的激励结构并没有得到重构，如何遏制过度医疗依然是令人困扰的难题，国家新医改方案提出的“激励与惩戒并重的有效约束机制”依然没有建立起来。究其原因，除了一些供给侧的体制性障碍（医院去行政化改革不利等）[6]之外，在医保支付改革的公共治理出现一定的偏差，即存在着行政机制主导的倾向，市场机制的作用未能充分发挥，而社群机制的作用尚处在有待激活的状态。

医保支付改革的要旨是以新医保付费方式的多元组合取代既往按项目付费主导的格局。这些新医保付费方式，如前所示，均载入了诸多中国政府政策文件。其中，针对住院服务的DRG付费，是中央政府明确鼓励地方加以积极探索的一种新付费方式，而这种医保付费一方面是世界各地医保机构（无论公立还是民营）针对住院服务的主导性付费方式，另一方面在中国已经有了广泛实施的坚实基础，一些DRG付费的试点也正在开展。与此同时，尽管很多地方的医保机构并未开始系统性开展DRG付费，但卫生行政部门已经开始推动医疗机构基于DRG进行绩效管理，这一措施为DRG付费的实施奠定了供给侧基础。

可是，总体来说，所有局部性的试点都在理念上、技术上和操作上存在着各式各样的问题，导致治理失灵，医院一直或明或暗地加以抵制，或者出现不少与改革目标相悖的行为，导致DRG付费改革未能在试点地区产生应有的效果，制约了试点的可持续性和可推广性。因此，总结既有试点的经验和教训，并参照国际经验，重构治理机制，快速推进DRGs系统的开发，将成为新时代新医改的新创举。

二、按疾病诊断组支付在中国的探索与试点

DRGs在年代诞生于美国，其研发初心是通过发掘临床诊疗路径相似和资源消耗数量相近的病例组合（case-mix）医院的财务、质量和绩效管理。在年代末，一些医疗保险组织（既有公立也有私立的）很快将DRGs转化为医保支付工具，在美国的一些地方试行。年，由美国联邦政府主管的公立医疗保险Medicare（通译为“老人医疗保险”）针对住院服务开始实施DRG付费。[7]这是一个具有划时代意义的改革措施，不仅重塑了美国医疗服务业[8]，而且对全世界医疗体制改革产生了深远的影响。随后，DRG付费在美国的覆盖面从老年病患拓展到所有病患。在世界各地，尤其是全民医疗保险体系较为健全的国家和地区，例如欧洲[9]、亚太地区[10]以及一些发展中国家[11]，纷纷借鉴美国经验，在医保对住院服务的支付中，逐渐引入了DRG系统。

实际上，早在年，新生的DRG系统就引起了中国学者的

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